Neurologie/Anfallsleiden
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[bearbeiten] Anfallsleiden
[bearbeiten] Epilepsie
Unterscheide die genuine Epilepsie, bei der keine organischen oder metabolischen Grunderkrankung zu erkennen ist, von der symptomatischen Epilepsie, die per definitionem auf solchen beruhen. Ein einzelner Krampfanfall wie der Fieberkrampf oder während einer Entzugssymptomatik im Alkoholdelir, so stark dieser auch ausgeprägt sein mag, ist noch keine Epilepsie. Erst ein wiederholtes auftreten definiert dieses Krankheitsbild.
Pathophysiologisch ist eine synchrone Entladung vieler Nervenzellen ausschlaggebend. Dabei kann eine verstärkte Aktivität oder eine verminderte Hemmung ursächlich sein.
[bearbeiten] Anfallstypen
Einfach fokale (partielle) Anfälle ohne Bewusstseinsveränderungen, diese können motorischer, sensibler, visueller oder aphasischer Natur sein. Eine Besonderheit stellt der Jackson-Anfall dar, bei dem sich klonische bzw. tonische Zuckungen (motorischer Jackson-Anfall) oder Missempfindungen (sensibler Jackson-Anfall) von einer Körperhälfte auf die andere ausbreiten.
Komplex fokale (partielle) Anfälle mit Bewusstseinsveränderungen, die aber kein Bewusstseinsverlust sein muss. Charakteristisch für diesen Anfallstyp ist das Durchlaufen folgender drei Stadien: Aura, Bewusstseinseintrübung, Ende des Anfalls mit mühsamer Wiederorientierung.
Generalisierte Anfälle. Kenne drei Formen, weil diese unterschiedlich therapiert werden.
- Absencen, sind meist Epilepsien des Kindesalters, sie sind charakterisiert durch dicht aufeinander gefolgte Anfälle, bei denen es nur kurzzeitig zu einem Innehalten kommt, bei dem das Bewusstsein verloren ist. Manchmal tritt Nystagmus auf. Diese Anfälle können hunderte Male am Tag auftreten (pyknoleptisches Petit-mal). Beachte die 3s-Spike-Waves im EEG.
- Myoklonische Epilepsie des Jugendalters (Impulsiv-Petit-mal).
- Tonisch-klonische Grand-mal-Anfälle können primär entstehen oder sekundär generalisiert sein. Letztendlich kann jeder Anfall in einen Grand-mal-Anfall (dann eben sekundär generalisiert) münden. Grand-mal-Anfälle kommen mit oder ohne Aura vor, kenne auch den Aufwach-Grand-mal-Anfall, der immer eine Stunde nach dem Aufwachen (also unabhängig von der Tageszeit) auftritt. Charakteristisch ist ein EEG hoher Frequenz und Amplitude über allen Ableitungen.
[bearbeiten] Status epilepticus
Ununterbrochener oder sich ständig wiederholender epileptischer Anfall, der länger als 30 Minuten andauert. Zwischen den Anfällen wird das Bewusstsein nicht wiedererlangt. Typisch für den Grand-mal-Anfall, viel seltener für Absencen. Der Anfall kann mit Benzodiazepinen (10-20mg Valium) gebrochen werden, hilft dies nicht oder sind im EEG weiter Krampfpotenziale zu erkennen, kann mit Phenytoin weiterbehandelt werden. (Phenytoin muss im Gegensatz zu den anderen wirksamen Antiepileptika nicht langsam aufgesättigt werden. Wenn das auch nicht hilft Kurznarkose+Intubation und Beatmung (!) weil Pat. während eines Anfalls nicht schnaufen!
[bearbeiten] Antiepileptika
siehe auch Pharmakologie
Unterscheide klassische und neue Antiepileptika. Kenne fünf klassische Antiepileptika.
- Carbamazepin besitzt ein breites Wirkspektrum, der Wirkmechanismus ist nicht bekannt. Die Indikationen sind fokale Anfälle, und zwar beides einfache und komplexe Anfälle. Auch bei sekundär generalisierten Grand-mal-Anfällen sind sie Mittel der ersten Wahl. Bei den primär generalisierten Anfällen sind sie lediglich beim tonisch-klonischen Anfall wirksam, bei Absencen und dem Impulsiv-Petit-mal-Anfall ist Carbamazepin unwirksam. Nebenwirkungen: unspezifisch Nystagmus, Schwindel, Ataxie. Agranulozytose (wie Clozapin), Enzyminduktion des Cytochrom-P450-Systems, dadurch vermehrter Abbau anderer Medikamente. Diese Enzyminduktion betrifft fast alle Antiepileptika. Darüber hinaus interagieren diese Medikamente besonders stark untereinander, weshalb zunächst eine Monotherapie angestrebt werden soll. Carbamazepin muss langsam aufdosiert und bei Absetzen ausgeschlichen werden.
 | CAVE: Empfängnisverhütung. Dies ist doppelt wichtig weil praktisch alle Antiepileptika stark teratogen wirken. |
- Valproinsäure erhöht das inhibitorische GABA, es ist Mittel der ersten Wahl bei Absencen und dem Impulsiv-Petit-mal-Anfall (also da wo Carbamazepin nicht wirksam ist). Es ist auch bei den fokalen Anfallstypen gut wirksam. Nebenwirkungen sind eine Gewichtszunahme, Tremor und eine besonders ausgeprägte Teratogenität, des weiteren eine Enzyminduktion wie weiter oben beschrieben. Es muss langsam aufdosiert werden.
- Phenytoin wirkt über eine Membranstabilisierung, es ist hochwirksam bei fokalen und sekundär generalisierten Anfällen (Wirkspektrum wie Carbamazepin). Nebenwirkungen treten vor allem bei der Langzeitanwendung auf: Gingivahyperplasie und Knochenmarkssupprimierung, auch Enzyminduktion. Phenytoin muss nicht langsam aufdosiert werden, wirkt aber bei Überdosierung neurotoxisch.
- Phenobarbital erhöht das inhibitorische GABA, es ist zweite und dritte Wahl bei fokalen und sekundär generalisierten Anfällen.
- Ethosuximid ist ein Kalziumantagonist, es wird nur bei kleinen Absencen verwendet, besonders dann, wenn bei Kindern durch Valproinsäure Leberschäden zu erwarten sind.
Die neuen Antiepileptika sind Lamotrigin, Ferbamat, Vigabatrin, Gabapentin. Sie werden meist als Ko-Medikation zu den klassischen Antiepileptika eingesetzt.
Wenn eine Epilepsie drei Jahre lang erfolgreich behandelt wurde und während dieser Zeit keine Anfälle aufgetreten sind, kann versucht werden, dass Medikament abzusetzen. Treten wieder Anfälle auf, wird die Medikation bei alter Dosierung weitergeführt. Die Anfälle verschwinden dann wieder.